Traitements

TRAITEMENTS


Affiches HS 2019 06

 

L’évolution de la maladie de Verneuil est imprévisible. Les possibilités thérapeutiques étant réduites, la prise en charge psychologique ne doit pas être négligée. Il est licite de tenter plusieurs traitements médicaux, malgré l’absence d’AMM et les résultats contradictoires de la littérature, avant de recourir à un geste chirurgical large. 

Dans tous les cas, et tout particulièrement pour les personnes en fort surpoids, les règles d’hygiène et de diététique et les antiseptiques locaux sont nécessaires. 

Les difficultés thérapeutiques résultent des incertitudes pathogéniques. L’évaluation de l’efficacité des traitements est difficile dans cette affection où les études contrôlées sont rares, les séries souvent peu nombreuses et où aucun médicament n’a l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour cette indication précise. C'est pourquoi il est important que les médecins apprennent à utiliser les possibilités offertes par le Plan Maladies rares comme :

l'article 56 de la loi de finance de la sécurité sociale pour 2007 qui permettent une prise en charge dérogatoire par l'assurance maladie de toute spécialité, tout produit ou prestation prescrits en dehors du périmètre des biens et des services remboursables (c'est-à-dire normalement non pris en charge), pour le traitement des maladies rares.

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 Ce plan prend notamment en compte les aspects médico-sociaux des maladies chroniques.


Algorithme élaboré par le Groupe de Travail Hidrosadénite Suppurée du Centre de Preuves de la Société Française de Dermatologie

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Antimicrobiens Topiques

Traitement topique antiseptique 

Aucun essai clinique randomisé ni d’étude observationnelle bien conduite et ayant une puissance suffisante n’ont été réalisés pour évaluer l’intérêt des traitements topiques non antibiotiques dans la prise en charge de l’HS. 

Traitement topique antibiotique  

Clindamycine Deux essais randomisés de faible niveau de preuve évaluant l’intérêt de la clindamycine topique dans la prise en charge de l’HS ont été publiés (Clemmensen OJ 1983, Jemec GBE 1998)

Plusieurs autres antibiotiques topiques ont été proposés à travers des séries de cas ou des opinions d’expert sans niveau de preuve suffisant pour être rapportés.

Dans un essai clinique randomisé, la lotion clindamycine 1% s’est avérée supérieure au placebo sur la réduction du nombre de lésions cutanées et sur la satisfaction des patients. Cet essai ancien, peu reproductible présentait plusieurs biais (niveau de preuve 4). Dans un essai clinique randomisé, la tétracycline per os ne s’est pas montrée supérieure à la lotion clindamycine 1% (niveau de preuve 2). L’analyse de la littérature ne permet pas de conclure quant à l’intérêt du traitement topique par clindamycine dans l’HS. Il n’y a pas d’évaluation d’autres traitements topiques antibiotiques ni des traitements topiques antiseptiques.

Le niveau de preuve est insuffisant pour pouvoir recommander les antibiotiques topiques devant le risque d’émergence de résistance. Le groupe de travail ne recommande pas les antiseptiques locaux qui n’ont pas montré plus efficacité qu’une toilette à l’eau et au savon en cas de poussées d’HS.

Traitement antalgique 

La douleur est l’une des principales plaintes rapportées par les patients (Smith 2010 et Wolkenstein 2007). Trois quarts des patients consomment fréquemment des antalgiques (palier 1 et 2) (Ring H 2016). L’utilisation de morphiniques est, dans certains cas, nécessaire. La différence de douleurs entre les grades I et II de Hurley n’est pas significative dans l’étude de Ring H et al., mais elle l’est entre les grades I et III. Cette douleur présente alors un retentissement sur les activités générales de la vie courante, l’habilité au travail, la qualité du sommeil, les relations sociales ou encore le bien-être. Per os, est rapportée l’utilisation seule ou combinée d’ibuprofen (400mg/6h), celecoxib (200-400mg/j), acetaminophen (1000-4000mg/8h), gabapentine (400-1200mg/8h), pregabaline (50-100mg/12h), duloxetine (30-120mg/12h), venlafaxine (75-375mg/12h), prednisolone (Scheinfeld 2013 et Ring 2016). Différents topiques antalgiques ont été proposés. Les pains de glace ou les gels à la xylocaine 5% procurent à certains patients un soulagement passager. D’autres topiques sont utilisés : ketamine 10%, buvicaine 1%, diclofenac 5%, doxepin 3%, gabapentine 6%, gel diclofenac 1%. (Scheinfeld 2014).

Il n’y a pas d’étude clinique randomisée sur la prise en charge des douleurs de l’HS. Une étude observationnelle récente identifie des différences de douleurs selon la sévérité de l’HS (Ring et al) . Les douleurs et leur retentissement social sont plus marqués chez les patients présentant des lésions de grade de Hurley III que de grade I (niveau de preuve 4). Divers traitements antalgiques oraux ou topiques sont utilisés en pratique sans que leur efficacité ne soit démontrée.

Le niveau de preuve des études est insuffisant pour pouvoir recommander une stratégie thérapeutique antalgique spécifique dans le cadre de l’HS. Le groupe de travail recommande le respect des pratiques guidées par l’OMS selon la présence d’une douleur nociceptive (palier 1 à 3) et/ou d’une douleur neuropathique. 

Compte tenu du risque de complications infectieuses, le groupe de travail ne recommande pas l’utilisation d’anti-inflammatoires (AINS, corticoïdes) à visée antalgique.


Traitements Antibiotiques Systémiques

La prescription des antibiotiques est recommandée dans l’HS dans les indications potentielles suivantes : en cas de poussée aigüe, de prophylaxie secondaire et en préopératoire.

La microbiologie des lésions de la maladie de Verneuil varie selon le stade lésionnel : certains germes de la flore cutanée pour les lésions de grade 
 de Hurley (Staphylococcus lugdunensis, Cutibacterium spp) ou germes anaérobies, et des flores anaérobies complexes pour les lésions de grade  et . Pour cette raison, le traitement antibiotique de la maladie de Verneuil est probabiliste et ne nécessite pas la réalisation de prélèvements bactériologiques locaux ou d’hémocultures.

Par contre, en cas de patient fébrile ce qui est inhabituel dans l’HS, la réalisation de prélèvements microbiologiques locaux (pus) et d’hémocultures à la recherche de germes responsables d’infections invasives est recommandée.

Il n’est donc pas recommandé de réaliser de prélèvement microbiologique chez les patients atteints d’HS, sauf en cas de fièvre, ce qui est inhabituel dans ce contexte.

Il est recommandé d’utiliser des antibiotiques à posologie anti-infectieuse dans le cas des formes sévères. La durée de traitement n’excédant pas 21 jours de traitement.

Lors d'une prophylaxie secondaire, une évaluation clinique à 24 semaines et plus précocement à 12 semaines est recommandée dans le cas d'une aggravation ou d'une stagnation de la maladie.

Association rifampicine 600 mg – clindamycine 600 mg Une diminution de la sévérité clinique a été rapportée après 10 à 12 semaines de traitements (4 études observationnelles) avec des échelles d’évaluation différentes (niveau de preuve 4). Une seule des 4 études rapportait des données de suivi avec 2/3 de 73 % des patients répondeurs qui rechutaient à 1 an. Le délai de rechute à l’arrêt du traitement était de 4,3 mois. Par ailleurs, le rôle d’inducteur enzymatique de la rifampicine est établi, et la diminution de la concentration sanguine de clindamycine chez des patients recevant l’association rifampicine-clindamycine a été démontrée. Enfin, les posologies utilisées (1/3 de la posologie recommandée de la clindamycine et la moitié pour la rifampicine), ne sont pas celles utilisées dans les pathologies infectieuses. La nécessité d’une prise à jeun de la rifampicine peu connue des praticiens est peu réalisée en pratique. 

Association ofloxacine 400 mg – clindamycine 600 mg Une étude rétrospective sur 65 patients a rapporté une rémission partielle ou complète dans plus de 58% des cas dans une population où le grade de Hurley n’est pas précisé (niveau de preuve 4). Les effets secondaires sont rapportés chez 27% des patients mais 17% des patients ont été contraints d’arrêter le traitement sans précision des auteurs. Les réserves quant aux posologies utilisées sont valables pour cette association comme pour la précédente (rifampicine-clindamycine). Aucune donnée de suivi n’était disponible. 

Stratégie : rifampicine 10 mg/kg/j – moxifloxacine 400 mg/j – métronidazole 1,5 g/j en relais d’un traitement d’induction par ceftriaxone 1 à 2 g/j pendant 2 à 3 semainesUne étude observationnelle sur 28 patients consécutifs a rapporté l’efficacité de cette stratégie chez des patients de grades Hurley divers. Cette stratégie de traitement semblait efficace chez les patients de grade I et II (8/8 et 8/10 rémissions complètes respectivement) mais peu efficace chez les patients en grade III (2/12 rémissions complètes). Les patients présentaient fréquemment des effets secondaires, principalement des troubles digestifs (64%), des candidoses vaginales (35% des femmes) et des douleurs tendineuses (4/30 patients), ces dernières imposant l’arrêt de la moxifloxacine, remplacée par de la pristinamycine. Aucune donnée de suivi n’était disponible. 

Stratégie : Ertapénème 1g IV par jour pendant 6 semaines en traitement d’attaque de l’HS sévère – Relais association rifampicine 10 mg/kg/j – moxifloxacine 400 mg/j – métronidazole 1,5 g/jUne seule étude avait évalué l’ertapénème comme traitement de l’HS. Le traitement d’attaque par ertapénème permettait d’obtenir une rémission clinique à 6 semaines de 67% des lésions de grade I de Hurley (29/43), 26% des lésions de grade II (13/50) et aucune lésion de grade III (0/40). Le score de Sartorius moyen était de 49,5 (28-62) avant traitement, contre 19 (12-28) à 6 semaines du début du traitement (niveau de preuve 4). L’unité d’analyse était la zone atteinte et non le patient. Aucune donnée de suivi n’était disponible. Antibiorésistance Plusieurs données montrent le surcroit de résistance bactérienne aux antibiotiques chez les patients atteints d’HS traités par antibiotiques.

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immunosuppresseurs

Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi des traitements par corticoïdes intralésionnels, corticoïdes systémiques, dapsone et ciclosporine A dans l’HS.

Corticoïdes intralésionnels

Deux études ont étudié l’effet des injections de corticoïdes dans les nodules et abcès de l’HS (niveau de preuve 4). Les doses proposées étaient de 5 à 10mg/ml. Les auteurs rapportaient une diminution rapide, en moins d’une semaine, des nodules inflammatoires. Le nombre de patients inclus était limité, et il n’y avait pas d’information sur la tolérance de ce traitement. Cette évolution incite à mener un essai clinique randomisé. Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’injection de corticoïdes dans les nodules ou abcès de l’HS. Commentaire d’expert : Il est nécessaire de prendre en compte le risque d’atrophie cutanée avec l’injection de corticoïdes intralésionnels.

Corticoïdes systémiques 

Aucun essai clinique employant les corticoïdes systémiques dans l’HS n’a été publié à notre connaissance. Les quelques cas ou série de cas rapportés dans la littérature ne permettent pas d’établir de recommandation. Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de la corticothérapie générale dans l’HS.

Dapsone 

La dapsone est une sulfone qui a une action anti-bactérienne et anti-inflammatoire. Un déficit en G6PD, une anémie sévère ou une porphyrie aigüe sont des contre-indications à ce traitement. Aucun essai clinique randomisé n’a été réalisé dans l’indication HS. Seule une étude rétrospective sur 24 patients et quelques séries de cas cliniques ont été rapportés. Une étude rétrospective rapporte l’utilisation de la dapsone chez des patients présentant des lésions de grade de Hurley de I à III (niveau de preuve 4). L’évaluation n’a pas établi de suivi de grille de recueil reproductible. La dapsone a montré une efficacité chez 6 (27%) patients atteints de lésions de grade I et II de Hurley. Les posologies ont varié de 50 à 200mg/j. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté. Certains patients avaient des médicaments associés (rifampicine, ciprofloxacine…). Les délais de traitements et leurs délais d’évaluation étaient variables d’un patient à l’autre. Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de la dapsone dans l’HS.

Ciclosporine A 

La ciclosporine est un traitement immunosuppresseur dont l’utilisation a été rapportée dans peu d’études sur l’HS. Une étude multicentrique rétrospective chez 18 patients, a évalué l’effet de la ciclosporine chez des patients atteints d’HS de grade II de Hurley (niveau de preuve 4). Deux d’entre eux (11%) ont rapporté une amélioration importante et 7 (39%) une amélioration modérée. Les posologies étaient variables de 1,3mg/kg à 3,5mg/kg. Aucun effet secondaire grave n’était rapporté. Les délais d’évaluation n’étaient pas homogènes (1 à 24 mois). Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de la ciclosporine dans l’HS.


Traitement médical – Hormonal 

Finasteride 

Le finasteride est un inhibiteur spécifique de la 5 alpha-reductase, qui métabolise la testostérone en dihydrotestostérone. Une revue de la littérature récente sur le finasteride a identifié 5 publications incluant un total 13 patients atteints d’HS sévères (Khandalavala & Voutsalath 2016). Les auteurs rapportent une efficacité dans les 2 sexes, chez des sujets adolescents ou adultes. 

Spironolactone La spironolactone est un diurétique épargneur de potassium. C’est un antagoniste compétitif de l’aldosterone au niveau des récepteurs de l’hormone minéralocorticoïde. Aucun essai clinique randomisé n’a été réalisé dans l’indication HS. Seule une étude rétrospective sur 20 patients et quelques séries de cas cliniques ont été rapportés.

Hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires 

Aucun essai clinique randomisé n’a été réalisé dans l’indication HS. Seuls des observations cliniques isolées ont été rapportés dans la littérature.

Anti-androgènes 

Un essai clinique randomisé de 1986, comparait deux anti-androgènes au cours de l’HS : l’acetate de cyproterone et le norgestrel associés avec de l’ethinylestradiol (niveau de preuve 2). Il n’avait pas été mis en évidence de différence d’efficacité entre les 2 molécules, l’étude montrait une amélioration des scores initiaux d’activité de la maladie et de douleur dans chaque groupe de patient. Une étude rétrospective de 2007 a comparé l’évolution des HS chez les femmes ayant eu un anti-androgène contre celles n’en n’ayant pas eu (niveau de preuve 4). Les auteurs rapportaient une efficacité du traitement anti-androgène chez 16/29 patientes (55%) contre 29% seulement des femmes n’ayant reçu que des antibiotiques (p<0.04). Une étude rétrospective chez 20 femmes atteintes d’HS évaluait la spironolactone 100mg x 2/j (niveau de preuve 4). L’évaluation par le Physician Global Assessment montrait une réduction de l’activité de la maladie chez 17 patientes, 11 présentant une disparition des lésions. Le traitement était employé durant 1 à 8 mois et le suivi était de 4 à 51 mois. Les 3 patientes résistant au traitement étaient également sous minocycline et/ou oestroprogestatif. Les données d’efficacité du finasteride et de l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaire au cours de l’HS proviennent de séries de moins de 20 cas (niveau de preuve 4) ne permettant pas d’évaluer son bénéfice/risque dans l’HS.

En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire des oestroprogestatifs dans l’objectif de traiter l’HS. Dans les autres cas chez une femme souhaitant une contraception, un avis gynécologique sera demandé (accord d’experts). Lors de poussées d’HS rythmés par les cycles et/ou de suspicion de SOPK (syndrome des ovaires polykystiques) associé à l’HS, un avis gynécologique ou endocrinologique sera proposé (accord d’experts). Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi du finasteride, de la spironolactone et de l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires dans l’HS.


Traitement médical - Rétinoïdes

Isotrétinoïne 

L’isotrétinoïne, dont l’efficacité est établie dans les acnés sévères n’a pas fait l’objet d’essais cliniques de bon niveau de preuve au cours de l’HS. Seuls des observations cliniques isolées ou des séries de cas ont été rapportés. Deux études rétrospectives monocentriques rapportent l’utilisation d’isotretinoine dans l’HS (niveau de preuve 4). Une efficacité est décrite chez respectivement 14/88 (16%) et 16/68 (23%) des patients mais dont le grade de sévérité de l’HS n’était pas bien identifié. Aucun effet secondaire n’était mentionné par les auteurs. Les doses étaient des posologies employées usuellement dans l’acné. Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de l’isotretinoine dans l’HS classique (topographies axillaires, sous-mammaires et/ou inguinales).


Acitrétine 

L’acitrétine est l’une des molécules utilisées pour traiter le psoriasis sévère. Sa demi-vie plasmatique est de l’ordre de 60 heures, mais il est possible qu’une faible partie d’acitrétine soit transformée en étrétinate dont la demi-vie est de l’ordre de 100 jours. Aucun essai clinique randomisé, ni aucune série de plus de 20 patients n’a été réalisé dans le traitement de l’HS. Trois séries rétrospectives de 12, 14 et 17 patients (Boer J 2011, Tan MG 2017, Matusiak 2014) ont été publiées ainsi que quelques cas cliniques. Au total, 46 patients traités sont décrits dans la littérature : l’acitrétine, parfois associée à un autre traitement, était considérée efficace pour 29 d’entre eux (63,0%). L’acitretine n’a été employée qu’à travers de petites séries de patients (niveau de preuve 4). Au total, 46 patients sont rapportés. L’acitrétine, parfois associée à un autre traitement, était considérée efficace pour 29 d’entre eux (63,0%). Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de l’acitretine dans l’HS de topographie axillaire, sous-mammaire et/ou inguinale.

Alitrétinoïne 

L’alitrétinoïne a une action pharmacologique similaire à l’acitrétine, mais sa durée de vie plus courte (seulement quelques semaines) la rend plus attractive chez les femmes en âge de procréer. Aucun essai clinique randomisé n’a été réalisé dans le traitement de l’HS. Seule une série de 14 patients a été rapportée en 2015 montrant une amélioration du score de Sartorius dans 78,5% des cas après 24 mois de traitement à la dose de 10mg/j (Verdolini 2015). Dans une série de 14 patients, une amélioration du score de Sartorius était observée chez 11 cas (78,5%) après 24 mois de traitement par alitrétinoïne à 10mg/j (niveau de preuve 4). Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de l’alitretinoine dans l’HS classique (topographie axillaire, sous-mammaire et/ou inguinale).


Cas particulier des formes folliculaires

Dans les formes d’HS folliculaire (cicatrices à l’emporte pièce, pics à glaces, lésions folliculaires à type de kystes épidermiques, comédons et sinus pilonidal) les rétinoïdes peuvent être employés. 

Commentaire d’expert : Un des experts n'est pas favorable à l’emploi de l'isotretinoine dans l’HS. D’autres, préconisent de l’acitrétine chez l’homme et de l’alitretinoine ou de l’isotretinoine chez la femme pour les formes folliculaires



Traitements Biologiques Anti-TNF

ANTI-TNFα : ADALIMUMAB

Dans l’état actuel de la prise en charge par les anti-TNFα de l’HS, la prescription de l’adalimumab ne peut s’envisager au plan réglementaire que dans le cadre d’une demande compassionnelle à l’assurance maladie.
Les essais PIONEER 
 et  ont conduit à l’obtention de l’AMM européenne en 2015 avec le libellé : « Humira® est indiqué dans le traitement de l'hidrosadénite suppurée (maladie de Verneuil) active, modérée à sévère, chez les patients adultes en cas de réponse insuffisante au traitement systémique conventionnel de l'HS ».
La commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a considéré en 2016 que le service médical rendu par l’adalimumab était insuffisant pour justifier d’une prise en charge par la solidarité nationale dans l’indication ci-dessus compte tenu :

  • d’une efficacité très modeste et limitée dans le temps principalement évaluée à partir d’un score peu pertinent cliniquement ;
  • de l’absence de bénéfice démontré en termes de qualité de vie pourtant particulièrement altérée dans les formes sévères de cette pathologie ;
  • et des incertitudes sur la tolérance à long terme aux doses préconisées.
  • en l’absence d’autres possibilités thérapeutiques disponibles, et malgré une taille de l’effet modeste, ce traitement pourrait s’envisager chez les patients présentant une HS avec des lésions de Hurley  et  en relais d’une antibiothérapie large spectre (comme décrite ci-dessus).
  • Il y aura une nécessité d’évaluation régulière qui conduira à l’arrêt du traitement si l’efficacité attendue n’est pas observée entre 3 et 6 mois.


L’adalimumab, compte tenu des données de la littérature ne semble pas pouvoir s’envisager comme un traitement au long cours chez les patients HS (perte d’efficacité), il faudra discuter avec le patient des possibilités thérapeutiques lors de l’introduction du biomédicament. Chez les patients présentant une maladie associée de type rhumatisme inflammatoire ou maladie inflammatoire chronique de l’intestin, l’adalimumab s’envisagera plus précocement dans la prise en charge thérapeutique.

En l’absence d’autres possibilités thérapeutiques disponibles, et malgré une taille de l’effet modeste, ce traitement pourrait s’envisager chez les patients présentant une HS avec des lésions de Hurley 
 et  en relais d’une antibiothérapie large spectre (comme décrite ci-dessus). Il y aura une nécessité d’évaluation régulière qui conduira à l’arrêt du traitement si l’efficacité attendue n’est pas observée entre 3 et 6 mois.

Dans l’état actuel de la prise en charge par les anti-TNF
α de l’HS, la prescription de l’adalimumab ne peut s’envisager au plan réglementaire que dans le cadre d’une prescription non remboursée ou remboursée à la suite d’une négociation amiable entre l'établissement et la caisse locale pour obtenir son remboursement.


Etanercept 

Plusieurs essais non randomisés portant sur un faible nombre de sujets ont été publiés, L’efficacité des résultats cumulatifs de ces études rapportent une amélioration de plus de 50% chez 15/32 patients (44%) après 3 mois de traitements mais la rechute apparaissait chez 10 des 14 patients suivis (71%) (Zouboulis 2015). En 2010 un essai clinique randomisé a été réalisé contre placebo (Adams 2010). Un essai clinique randomisé a comparé l’étanercept à un placebo chez 20 patients. Seuls 14 patients ont été finalement évalués. La technique de randomisation et l’allocation des traitements aux patients n’étaient pas bien déterminés. Les auteurs ne rapportaient pas de différence entre les 2 groupes à partir d’auto-évaluation, d’hétéro-évaluation et du DLQI (niveau de preuve 2). Dans l’état actuel des connaissances, l’etanercept n’a pas d’indication dans l’HS.


ANTI-TNFα : INFLIXIMAB


L’infliximab n’a pas d’AMM dans l’HS. Le groupe de travail propose toutefois son utilisation en raison de son analogie avec l’adalimumab qui n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Seules des équipes expertes dans la prise en charge de patients atteints d’HS sévères ou résistantes aux premières lignes de traitement devraient pouvoir l’utiliser. Une réévaluation de son indication entre 3 à 6 mois est préconisée.


Traitement Biologique Anti-IL12/23

Ustekinumab 

L’ustekinumab a été employé dans une étude prospective non comparative montrant une réponse supérieure à 50% au HiSCR chez 47% des patients. Le nombre de sujets inclus n’étant que de 17, le reste des résultats ne sont pas présentés dans ce document et aucune recommandation n’est formulée sur l’usage de cette thérapeutique. (Blok JL 2016) Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’emploi de l’ustekinumab dans l’HS.


Traitement Biologique Anti-IL1

Anakinra 

L’anakinra a fait l’objet d’un essai clinique randomisé versus placebo. Une étude observationnelle de 2014 n’a concerné que 6 patients. Un essai clinique randomisé de 20 patients a comparé l’anakinra à du placebo. Des biais possibles concernant l’allocation du bras de traitement et d’attrition ont été identifiés. Les auteurs rapportent une efficacité significative de l’anakinra sur une évaluation intermédiaire à 12 semaines et sur l’HiSCR défini a posteriori. Une baisse de l’interféron gamma et une élévation de l’IL-22 est rapportée chez les patients sous anakinra. Il n’y a pas de différence significative d’effet secondaire décrit (niveau de preuve 2). Dans l’état actuel des connaissances, le groupe de travail ne recommande pas l’utilisation de l’anakinra 100mg/jour dans la prise en charge de l’HS.

MABp1 

Le MABp1 a été récemment rapporté dans un essai clinique randomisé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine 1α uniquement contrairement à l’Anakinra qui bloque les récepteurs des interleukines 1α et 1β. Un essai clinique randomisé de 20 patients a comparé un anti IL-1α, le MABp1 à un placebo (niveau de preuve 2). De nombreux patients n’avaient pas répondu aux anti-TNFα. Des biais possibles concernant l’allocation du bras de traitement, la génération de la séquence de randomisation et un biais de reporting ont été identifiés. Les auteurs rapportent une efficacité significative du MABp1 sur une évaluation intermédiaire à 12 semaines. Les effets secondaires n’étaient pas décrits.  Dans l’état actuel des connaissances, le groupe de travail ne recommande pas l’utilisation du MABp1 en perfusion toutes les 2 semaines dans la prise en charge de l’HS.


Traitement laser / luminothérapie

L’utilisation du laser épilatoire NdYAG long pulse peut être proposée à visée préventive.

La vaporisation au laser CO2 ne semble pas présenter d’avantages par rapport à la chirurgie.


Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical s’envisage systématiquement dans le cadre d’une coopération médico-chirurgicale.

Le choix du traitement chirurgical est fonction de la présentation clinique, en urgence devant un abcès, ou programmée dans les autres cas.
Devant un nodule abcédé, fluctuant : incision-drainage ou deroofing au punch indiqués en urgence permet un soulagement immédiat des douleurs. Elle ne constitue pas un traitement définitif et les récidives sont très fréquentes.
Devant un nodule froid persistant de Hurley 
 ou des tractus sinueux (tunnels, fistules) de Hurley , on peut pratiquer :

  • soit une exérèse complète limitée à la lésion, avec ou sans suture directe. Les taux de récidive varient entre 40 et 70 % ;
  • soit une marsupialisation (« deroofing ») avec une ablation du toit de ces lésions : elle permet une économie de peau saine ; la réparation est ici faite par une cicatrisation dirigée. Les récidives sont selon les études de 20 à 50 %.

Ces exérèses sont pratiquées le plus souvent sous anesthésie locale, au besoin tumescente, et sont donc accessibles à des dermatologues experts en chirurgie dermatologique.

Devant un plastron cicatriciel ou des cordons de Hurley 
 et surtout , une exérèse large est proposée sous anesthésie générale : une marge de sécurité de peau saine latérale (1 à 3 cm) et profonde est recommandée. Il ne faut pas réduire la perte de substance pour faciliter la reconstruction.

La suture directe est généralement impossible et la fermeture se fait par cicatrisation dirigée, greffe de peau mince ou lambeau. Cette exérèse large donne les meilleurs résultats thérapeutistes avec le taux le plus bas de récidive sur la zone traitée (0 à 15%). Elle implique des soins locaux post opératoires prolongés. À long terme il existe un risque de cicatrices rétractiles (notamment brides axillaires, béance vulvaire, sténose ou incontinence anale) qu’il faut prévenir par des postures et de la kinésithérapie.


Thérapies en cours d’exploration 

MEDI8968 : Ac anti R I IL-1 Un essai clinique randomisé a comparé le MEDI8968, un anticorps dirigé contre le récepteur I de l’interleukine-1 à un placebo. Deux cent vingt quatre patients ont été randomisés. Le schéma comprenait 3 injections à 4 semaines d’intervalles. Le critère de jugement était le pourcentage de patients présentant une amélioration du PGA à 1, 2 puis 12 semaines de l’introduction du traitement. L’efficacité rapportée était de 23,6% contre 18,5% dans le groupe placebo. Ce traitement ne semble donc pas efficace. (Riis 2017) 

Secukinumab Le secukinumab est le premier anticorps anti IL-17 employé dans le psoriasis. Il a fait l’objet d’un essai clinique randomisé contre placebo incluant 21 patients atteints d’HS. Le schéma proposé était le même que dans le psoriasis : 300mg 1/semaine pendant 4 semaines puis tous les mois pendant 24 semaines. Le critère de jugement était le HiSCR à la 24ème semaine. L’évaluation est en cours (Riis 2017). 

CMJ112 : Ac anti IL-17 Le CMJ112 est un anticorps anti IL-17 qui n’a aucune indication pour le moment. Des explorations sont en cours dans l’acné, le psoriasis, le myélome, le cancer colorectal et l’HS. Un essai clinique randomisé incluant 66 patients a comparé le placebo à une forte dose de CMJ112 pendant une première période, puis le placebo à une faible et une forte dose de CMJ112 dans une seconde période. Le critère de jugement était la réponse clinique selon le HS PGA-Score. L’évaluation est en cours (Riis 2017). 

Aprémilast : Inhibiteur de PDE4 L’aprémilast est une petite molécule utilisée par voie orale. Elle inhibe la phosphodiesterase 4, une enzyme présente dans les cellules inflammatoires qui stimule la production de cytokines pro-inflammatoires et anti inflammatoires. Son action sur la réduction de la production des anti TNF, IL-12p40, IL-17 et l’augmentation de la production de l’IL-10 rend son action théorique dans la pathogénèse de l’HS très probable. Deux essais cliniques randomisés contre placebo ont inclus 20 patients chacun. Le traitement était évalué à 16 semaines de traitement. Un essai a employé pour critère de jugement principal le HiSCR30 , l’autre a évalué le changement du niveau des cytokines inflammatoires. Les évaluations sont en cours (Riis 2017). 

Note : Lors de la finalisation des recommandations, la vérification de l’état d’avancement des essais, qui était en cours lors de la revue systématique, a permis d’identifier la publication de cet essai clinique randomisé. L'avis du groupe de travail n’a pu être recueilli. Les experts avaient déjà rendu leur rapport. 


Source : Centre de preuve de la SFD https://reco.sfdermato.org


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